Zasady kwalifikacji na leczenie rehabilitacyjne

ZASADY KWALIFIKACJI SKIEROWAŃ NA LECZENIE REHABILITACYJNE W WOJEWÓDZKIM SZPITALU REHABILITACYJNYM W ZAKOPANEM

§1

Użyte w niniejszych zasadach określenia oznaczają:

1. „fundusz” – Małopolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Krakowie lub inny Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia,
2. „szpital” – Wojewódzki Szpital Rehabilitacyjny im. dr. S. Jasińskiego w Zakopanem,
3. „skierowanie” – skierowanie do leczenia szpitalnego wydane przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z wymogami Narodowego Funduszu Zdrowia:

a) poszpitalne – wydane przez lekarzy oddziałów: urazowo-ortopedycznego, chirurgicznego, neurochirurgicznego, neurologicznego, reumatologicznego, chorób wewnętrznych, onkologicznego, ginekologicznego, urologicznego, pulmonologicznego, torakochirurgicznego, kardiologicznego, laryngologicznego, alergologicznego,

b)z poradni specjalistycznych – rehabilitacyjnej, urazowo-ortopedycznej, neurologicznej, reumatologicznej, chorób płuc, alergologicznej.

1. „kwalifikacja do leczenia” – dokonanie przez Komisję Lekarską formalnej i merytorycznej oceny skierowania oraz dołączonej dokumentacji medycznej, potwierdzającej rozpoznanie schorzeń podstawowych oraz zasadność leczenia szpitalnego,
2. „lista oczekujących” – dokument potwierdzający kolejność udzielania świadczeń zdrowotnych w szpitalu,
3. „pacjent” - świadczeniobiorca w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj.Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 z póź. zm.)

§2

1. Szpital udziela świadczeń według kolejności zgłoszeń pacjentów, z zastrzeżeniem postanowień § 3,
2. Szpital prowadzi listy oczekujących na świadczenie medyczne zgodnie z zasadą sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej.

§3

1. Przyjęcie na leczenie w Szpitalu odbywa się na podstawie skierowania wydanego pacjentowi przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z określonymi przez NFZ wymogami. Po otrzymaniu spełniającego wymogi formalne skierowania pacjent wpisywany jest do kolejki oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego.
2. Skierowanie wraz z dokumentacją medyczną świadczącą o konieczności leczenia szpitalnego dostarcza się osobiście lub listownie do Sekretariatu lub Działu Przyjęć Szpitala.
3. Celem zakwalifikowania do leczenia rehabilitacyjnego szpitalnego dostarczone skierowania wraz z dokumentacja medyczną rozpatrywane są przez Komisje Lekarskie, w składzie co najmniej 2-osobowym, jeden raz w tygodniu. Dzień i czas pracy Komisji Lekarskiej i jej skład osobowy określa Dyrektor Szpitala zarządzeniem wewnętrznym.
4. Do zadań Komisji Lekarskiej należy ocena przedłożonego skierowania wraz z pozostałą dokumentacją pod względem:
   1. zgodności dostarczonej dokumentacji z wymogami NFZ i powszechnie obowiązującymi przepisami prawa,
   2. kompletności przedłożonej dokumentacji,
   3. innych wymogów, koniecznych do zakwalifikowania pacjenta do leczenia.
5. Komisja Lekarska kwalifikuje pacjenta do kategorii medycznej:
   1. "przypadek tzw. pilny":
      – jeżeli składający skierowanie pacjent korzystał z leczenia szpitalnego w innym podmiocie leczniczym i przyjęcie go na leczenie rehabilitacyjne w Szpitalu nastąpi w okresie 6 miesięcy od daty zakończenia leczenia szpitalnego w innym podmiocie leczniczym – zgodnie z Zarządzeniem nr 130/2016/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 30 grudnia 2016 r.,
      - jeżeli istnieją:
      • zagrożenie szybkiego pogorszenia stanu zdrowia,
      • zagrożenie zmniejszeniem szans na powrót do zdrowia,
      • zagrożenie wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności,
      • zagrożenie pogorszenia stanu zdrowia w zakresie schorzeń współistniejących, mających wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie podstawowe,
      • niekorzystne rokowania co do dalszego przebiegu choroby w przypadku niepodjęcia jej leczenia w trybie pilnym.
   2. "przypadek tzw. stabilny" - w przypadku innym niż stan opisany w pkt. „a”.
   W kwalifikacji stosuje się aktualne wytyczne Ministra Zdrowia opracowane zgodnie z zaleceniami przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej oraz zapisy Zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.
6. W przypadku zakwalifikowania pacjenta do kategorii medycznej określonej w pkt 5 lit. a – pacjent umieszczany jest na liście oczekujących przed pacjentami zakwalifikowanymi zgodnie z pkt 5 lit. b.
7. Komisja Lekarska określa tryb postępowania wobec pacjenta, o którym mowa w pkt 5 lit. b poprzez opisanie skierowania adnotacją dotyczącą:
   1. przyjęcia zgodnie z kolejką oczekujących,
   2. konieczności oceny stanu zdrowia poprzez badanie w poradni przyszpitalnej,
   3. brakiem kwalifikacji do udzielenia świadczenia”:,
      1. ze względu na brak wskazań do stacjonarnego leczenia rehabilitacyjnego w warunkach szpitalnych,
      2. ze względu na brak możliwości udzielenia świadczenia w Szpitalu,
      3. istotne braki w dokumentacji medycznej pacjenta, uniemożliwiające przeprowadzenie kwalifikacji do leczenia szpitalnego,
      4. Komisja Lekarska sporządza każdorazowo raport z oceny dokumentacji i przedstawia go Dyrektorowi Szpitala.
      5. Liczba pacjentów do przyjęcia w określonym terminie uwarunkowana jest limitem kontraktu z NFZ. Odstępstwo od określonego limitu przyjęć wymaga uprzedniego uzgodnienia z Dyrektor Szpitala.

      §4

      1. Pacjenci zakwalifikowanych przez Komisję Lekarską do leczenia rehabilitacyjnego zgodnie z kolejką oczekujących informowani są o możliwości bieżącego sprawdzania na stronie internetowej Szpitala przybliżonej daty rozpoczęcia leczenia. Dział Przyjęć informuje ich pisemnie o terminie zgłoszenia się do Szpitala w czasie nie późniejszym niż na 14 dni przed planowanym terminem przyjęcia.
      2. Pacjentów zakwalifikowanych przez Komisję Lekarską do leczenia rehabilitacyjnego jako „przypadek tzw. pilny” Dział Przyjęć informuje niezwłocznie pisemnie, a dodatkowo w każdy inny dostępny sposób, o wyznaczonym terminie przyjęcia zgodnie z posiadanymi wolnymi miejscami.
      3. W razie wystąpienia okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili ustalania terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, a które uniemożliwiają zachowanie terminu wynikającego z listy oczekujących, Szpital informuje pacjenta w każdy dostępny sposób o zmianie terminu wynikającego ze zmiany kolejności udzielenia świadczenia i jej przyczynie. Przepis ten dotyczy również przypadku zmiany terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej na wcześniejszy.
      4. Ostatecznej kwalifikacji do szpitalnego leczenia rehabilitacyjnego w warunkach stacjonarnych dokonuje lekarz oddziału Szpitala po zbadaniu pacjenta.

      §5

      1. 1. braku wskazań lekarskich do leczenia rehabilitacyjnego w warunkach stacjonarnych,
         2. braku możliwości prowadzenia leczenia rehabilitacyjnego w szczególnie ciężkich przypadkach, których nie można było stwierdzić na podstawie skierowania i dołączonej do niego dokumentacji medycznej,
         3. braku możliwości zapewnienia leczenia rehabilitacyjnego w opisanym w skierowaniu zakresie,
         4. istotnych braków w dokumentacji medycznej pacjenta, uniemożliwiających przeprowadzenie kwalifikacji do leczenia.
      2. W przypadku orzeczenia odmowy przyjęcia do Szpitala pacjent otrzymuje z Działu Przyjęć:
         1. informację o przyczynach odmowy przyjęcia,
         2. jeżeli odmowa przyjęcia następuje po badaniu wstępnym pacjent otrzymuje kartę informacyjną z podaną przyczyną odmowy leczenia.

      §6

      Wskazania do leczenia rehabilitacyjnego stacjonarnego.

      Leczenie szpitalne przeznaczone jest dla pacjentów wymagających wszechstronnego postępowania usprawniającego i jednocześnie innych działań terapeutycznych, profilaktycznych, wymagających całodobowej opieki pielęgniarskiej i lekarskiej:

      1. po leczeniu szpitalnym wymagającym rehabilitacji np. chorzy po udarach, po urazach narządu ruchu, przed i po przebytych zabiegach operacyjnych, po zaostrzeniach przewlekłych chorób leczonych szpitalnie w innych oddziałach (np. reumatologicznym neurologicznym, chorób płuc),
      2. z chorobami przewlekłymi, u których wystąpiło zaostrzenie wymagające leczenia szpitalnego,

      §7

      Postępowanie ze skierowaniami na leczenie szpitalne i z dokumentacja medyczną.

      1. skierowanie musi być dokumentem oryginalnym – w przypadku otrzymania kopii lub nieprawidłowego skierowania pracownik Działu Przyjęć rejestruje skierowanie, tak jak w przypadku skierowania prawidłowego, nadając mu nr BIP i przekazuje je, po uprzednim wydrukowaniu Karty obiegu skierowania i umieszczeniu na niej informacji o wcześniejszej hospitalizacji w Szpitalu, wraz z dokumentacja medyczną do rozpatrzenia Komisji Lekarskiej.
      2. do skierowania na leczenie szpitalne dołączana jest dokumentacja medyczna, szczególnie karty informacyjne z leczenia szpitalnego oraz dokumentacja dotycząca schorzenia będącego przyczyna skierowania,
      3. Prawidłowe skierowanie zawiera informacje wyszczególnione w punktach 3 – 6 Instrukcji postępowania ze skierowaniem do szpitala.
      4. W sytuacji stwierdzenia skierowania nieprawidłowego i po weryfikacji dokumentów przez Komisję Lekarską pracownik Działu Przyjęć przygotowuje pismo wyjaśniające aktualny stan prawny i informujące pacjenta o potrzebie wysłania prawidłowego skierowania, zgodnego z obowiązującymi przepisami.
      5. Każde kolejne złożone przez tego samego pacjenta skierowanie na stacjonarne leczenie szpitalne, zawierające rodzajowo podobne rozpoznanie i kwalifikujące się do leczenia w tym samym oddziale, rozpatrywane jest łącznie z wcześniej złożonymi przez niego, oczekującymi na realizację, skierowaniami,
      6. Skierowanie na stacjonarne leczenie szpitalne składane przez tego samego pacjenta, zawierające rodzajowo różne rozpoznania i kwalifikujące się do leczenia w różnych oddziałach, rozpatrywane jest zgodnie z datą wpływu skierowania w sposób opisany w § 3 – 5,

      §8

      Zasady przyjęć pacjentów na leczenie stacjonarne

      1. Przyjęcia pacjentów do leczenia szpitalnego prowadzone są wg kolejności zgłoszeń z zastrzeżeniem postanowień § 3.
      2. W przypadku zmiany stanu zdrowia pacjenta, wynikającej z przedstawionej aktualnej dokumentacji medycznej lub badania fizykalnego lub innych dokumentów medycznych wskazującego na potrzebę wcześniejszego, niż 5 według kolejności, wyznaczenia terminu leczenia szpitalnego, koryguje się odpowiednio ten termin. O zasadności korekty terminu decyduje Komisja Lekarska na podstawie kryteriów medycznych.
      3. W przypadku niepełnej dokumentacji i wątpliwości dotyczących stanu pacjenta Komisja ma prawo zaprosić pacjenta do badania kwalifikującego w poradni przyszpitalnej. Nie zgłoszenie się na badanie skutkuje skreśleniem z listy oczekujących,

      §9

      Zmiany terminu realizacji leczenia stacjonarnego.

      1. W przypadku istotnych wypadków losowych dokonuje się przesunięcie terminu przyjęcia w wyjątkowych, indywidualnie rozpatrywanych, przypadkach stosownie do określonej przez Komisję Lekarską sytuacji.
      2. Za istotne przypadki losowe uznaje się niezależne od pacjenta, bezpośrednio go dotyczące zdarzenia zewnętrzne, które uniemożliwiają lub znacząco utrudniają stawienie się na leczenie we wskazanym terminie. W szczególności są to:
         1. śmierć najbliższej osoby,
         2. stan zdrowia najbliższej osoby, wymagający zapewnienia opieki przez pacjenta,
         3. inne, ważne życiowo, okoliczności, które uniemożliwiają podjęcie leczenia w wyznaczonym terminie. Okoliczności te, zgłoszone pisemnie przez pacjenta, podlegają ocenie Komisji Lekarskiej.
      3. W razie wystąpienia wymienionych okoliczności, tj. przypadku losowego lub życiowego, pracownik Izby Przyjęć dokonuje zmiany terminu przyjęcia, nie dłuższego jednak niż 30 dni.
      4. W razie wystąpienia okoliczności medycznych, których nie można było przewidzieć w chwili ustalania terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, a które uniemożliwiają zachowanie terminu wynikającego z listy oczekujących oraz w przypadkach konieczności przesunięcia terminu przyjęcia ponad 30 dni, Komisja Lekarska dokonuje przesunięcia terminu przyjęcia na leczenie. Uzasadniające przesunięcie terminu okoliczności to w szczególności:
         1. stan nagły - tj. stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia,
         2. inne ostre schorzenie, które z powodów zdrowotnych, epidemiologicznych, lub innych medycznych powodowało by zagrożenie zdrowia innych pacjentów szpitala.
      5. W przypadku określenia przyjęcia w trybie pilnym, przy jednoczesnym powiadomieniu o leczeniu w innym podmiocie leczniczym, po zakończeniu tego leczenia pacjent przesyła zaświadczenie o stanie zdrowia z adnotacją odpowiedniego specjalisty o zdolności do kompleksowego leczenia rehabilitacyjnego. W razie konieczności przesuwa się termin przyjęcia do czasu zaistnienia możliwości udzielanie świadczeń rehabilitacyjnych.
      6. W przypadku zaistniałego ostrego schorzenia potwierdzonego zaświadczeniem lekarskim (np. infekcja) dokonuje się przesunięcia terminu przyjęcia na okres do 6 ustąpienia objawów schorzenia i odzyskania, stwierdzonej zaświadczeniem lekarskim, zdolności do stacjonarnego leczenia rehabilitacyjnego.

      §10

      Skreślenie z listy oczekujących.

      Szpital dokonuje skreślenia z listy oczekujących w przypadku:

      1. wykonania świadczenia,
      2. powiadomienia przez pacjenta wpisanego na listę oczekujących o rezygnacji z leczenia – pisemnie, elektronicznie,,
      3. zaprzestanie wykonywania świadczenia danego rodzaju przez Szpital,
      4. niezgłoszenie się pacjenta do Szpitala w terminie bez wcześniejszego podania uzasadnionej przyczyny,
      5. w przypadku braku akceptowanego przez Komisję Lekarską uzasadnienia przesunięcia terminu hospitalizacji,
      6. w przypadku nieuzupełnienia dokumentacji medycznej pomimo wezwania przez Szpital i poinformowania pacjenta, iż wypadku jej niedoręczenia zostanie skreślony z listy oczekujących,
      7. w przypadku określonym w § 8 ust. 3,
      8. odmowy udzielenia świadczenia,
      9. zaistnienia innej przyczyny, uzasadniającej skreślenie z listy oczekujących.

      §11

      Przyjęcia poza przyjętymi w Szpitalu trybami, tj. stabilnym i pilnym, tj. przyjęcie poza kolejnością, przysługuje osobom posiadającym szczególne uprawnienia, tj:

      1. kombatantom i osobom represjonowanym – po udokumentowaniu uprawnień legitymacją lub zaświadczeniem o przyznaniu uprawnień kombatanckich przez Urząd ds. Kombatantów i Osób Represjonowanych albo legitymacja osoby represjonowanej wydanej przez Zakład ubezpieczeń Społecznych (symbol druku ZUS Rw-52);
      2. inwalidom wojennym i wojskowym – po udokumentowaniu uprawnień legitymacja inwalidy wojennego i wojskowego wydanej przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (symbol druku Rw-51);
      3. inwalidom wojennym i wojskowym – po udokumentowaniu uprawnień legitymacja inwalidy wojennego i wojskowego wydanej przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (symbol druku Rw-51);
      4. inwalidom wojennym i wojskowym – po udokumentowaniu uprawnień legitymacja inwalidy wojennego i wojskowego wydanej przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (symbol druku Rw-51);
      5. inwalidom wojennym i wojskowym – po udokumentowaniu uprawnień legitymacja inwalidy wojennego i wojskowego wydanej przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (symbol druku Rw-51);
      6. inwalidom wojennym i wojskowym – po udokumentowaniu uprawnień legitymacja inwalidy wojennego i wojskowego wydanej przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (symbol druku Rw-51);
      7. inwalidom wojennym i wojskowym – po udokumentowaniu uprawnień legitymacja inwalidy wojennego i wojskowego wydanej przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (symbol druku Rw-51);
         1. orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności wystawionym przez powiatowe lub wojewódzkie zespoły ds. orzekania o niepełnosprawności,
         2. orzeczeniem o I grupie inwalidzkiej wydanym przed 01.01.1998r. przez Komisje ds. Inwalidztwa i Zatrudnienia ZUS,
         3. orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji wydanym przez lekarza orzecznika ZUS,
         4. orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydanym przez lekarza orzecznika ZUS,
         5. orzeczeniem o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przez KRUS przed 01.01.1998 r.,
         6. orzeczeniem o zaliczeniu do I grupy inwalidzkiej wydanym przez komisje lekarskie podległe MON i MSWiA przed 01.01.10998 r.,
         7. wyrokiem sądu wydanym w postepowaniu odwoławczym od orzeczenia wojewódzkiego zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności lub od decyzji ZUS,
         8. legitymacją – pod warunkiem wpisania w legitymacji znacznego stopnia niepełnosprawności.
      8. dawcy krwi, którzy oddali co najmniej 3 donacje krwi lub jej składników, w tym osocza po chorobie COVID-19 w czasie stanu zagrożenia epidemiologicznego lub stanu epidemii,
      9. osoby deportowane do pracy przymusowej oraz osadzone w obozach pracy przez III Rzeszę i Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, uprawnieni żołnierze i pracownicy oraz weterani poszkodowani, których ustalony uszczerbek na zdrowiu wynosi co najmniej 30%,
      10. cywilne niewidome ofiary działań wojennych,

      § 12

      Szpital nie zapewnia:

      1. rezerwacji wybranych pokoi i pokoi jednoosobowych.
      2. wspólnych pokoi dla współmałżonków i innych osób odmiennej płci.
      3. leczenia w wybranych przez pacjenta miesiącach (miesiące letnie, ferie zimowe itp.). Leczenie prowadzone jest przez cały rok, niezależnie od pory roku.

      Zakopane, 04.01.2022 r.